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踝关节韧带损伤康复指南

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    踝关节是人体负重量最大的屈戌关节。是个非常复杂的铰链样结构。其中的骨和韧带起着重要的、不可分割的作用。作为一个承重关节,在平稳步态下。踝关节会承受1. 25倍体重的力;在剧烈活动下,则会承受5.5倍体重的力。日常生活中行走、跳跃活动。主要依靠踝关节的背伸、跖屈运动。
    踝部损伤平时多见,其中以踝部韧带损伤为最多。一般常在行军、劳动和体育锻炼时发生,通常中踝部扭伤,但较大的暴力,可引起踝部骨折。再次,跟腱断裂在踝部损伤也较常见。踝关节损伤后易发生畸形和关节僵硬以及踝关节骨性关节炎,严重地影响患者的承重走路功能。故康复治疗也有重要的作用。
    一、临床概述
    踝关节韧带是维持踝关节稳定的重要结构,踝关节韧带损伤,又经常是踝关节骨折脱位创伤病理的一个组成部分,从创伤机制与创伤病理方面,不应该将踝关节韧带损伤与踝关节骨折脱位分割开去分析与认识。在临床上常见的韧带损伤为外侧韧带损伤,其次是内侧副韧带损伤,还有下胫腓韧带损伤。
    踝关节关节囊纤维层增厚形成韧带,主要有三组:
    内侧副韧带,又称三角韧带,是踝关节最坚强的韧带。主要功能是防止踝关节外翻,起自内踝,呈扇形向下,分束止于足舟骨、距骨和跟骨。根据纤维走向及止点的不同的又分为舟胫韧带,距胫韧带,跟胫韧带和距胫后韧带。
    外侧副韧带,起自外踝,分三束分别止于距骨前外侧,距骨外侧或距骨后方,故又称为距腓前韧带,跟腓韧带和距腓后韧带,是踝部最薄弱的韧带。
    下胫腓韧带,又称胫腓横韧带,有两条分别于胫腓骨下端的前方和后方将腓骨紧紧地连接在一起,加深踝穴的前、后方,稳定踝关节。
    临床表现及诊断:踝部扭伤后出现疼痛,肿胀,皮下淤斑,活动踝关节疼痛加重。检查可以发现伤处有局限性压痛点,踝关节跖屈位加压,使足内翻或外翻时疼痛加重,即应诊断为踝部韧带损伤,对韧带部分损伤,松弛或完全断裂的诊断有时比较困难,在加压情况下的极度内翻位行踝关节正位X线拍片,可发现外侧关节间隙显著增宽,或在侧位片上发现距骨向前半脱位,多为外侧副韧带完全损伤,踝关节正、侧位拍片发现撕脱骨折。MRI可协助进一步明确诊断。
    保守治疗:踝关节内、外侧韧带损伤后如患者踝关节稳定性较好可以保守治疗。采用石膏或支具固定4-6周后,拆除石膏,进行康复训练计划。单纯胫腓联合韧带损伤,闭合复位和小腿石膏固定8周
    手术治疗:内、外侧韧带损伤早期未得到及时、适当的治疗,晚期可出现持续性踝关节功能不稳定,对内、外踝韧带重建之适应证是:前抽屉试验阳性、内外、翻应力试验阳性;经过肌力锻炼、支具与矫形鞋等保守治疗无效;症状持续存在而且病人有手术要求。三角韧带修补及骨折固定后,如有下胫腓关节分离,需手术固定下胫腓韧带,以恢复正常的踝穴。并发移位骨折的下胫腓韧带损伤,在对骨折行开放复位及内固定之同时,多选用长螺钉加压固定及复位,术后石膏制动6-8周,并根据骨折愈合情况决定石膏拆除时间。对有下胫脉关节分离者,无论单纯石膏外固定或螺丝钉固定后石膏外固定,患肢负重时间均须在术后8周以上,否则下胫排关节可以再次分离,使治疗失败。
    二、康复治疗
    (一)单纯外踝韧带扭伤的康复
    局部冰敷压迫止血。伤后1-2周内可用粘膏支持带保护,2周即可训练,开始步行训练。4周后快步走及慢跑训练等。
    (二)陈旧性踝韧带断裂合并踝关节不稳的康复
    康复练习时必须以粘膏支持带保护踝关节。应特别注意提足跟及屈踝的力量练习。较轻的病例多能保持正常的训练。较重反复扭伤的病例即为踝关节不稳,多需将松弛的韧带紧缩或重建
    (三)踝关节内外侧韧带断裂缝合术后康复
    踝关节内、外侧副韧带损伤的机制不同,但手术的方式和临床处理以及愈合恢复过程基本相同。仅仅是因损伤严重程度和手术方式选择不同,各项练习开始的时机和练习的量和强度不同。开始练习时应在专业医院的指导下根据自身具体情况进行。
    术后1天
    活动足趾:用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾,但绝对不可能引起踝关节活动。5分钟/组,1组/1小时。
    股四头肌(大腿前侧肌群)等长收缩练习:即大腿肌肉绷劲及放松,在不增加疼痛的前提下尽可能多做,大于500次/日。
    术后2-3周
    继续以上练习  可扶双拐、脚不着地,但只是如厕等必要的日常生活。
    开始抬腿练习:30次/组,组间休息30秒,连续练习4-6组,2-3次/日。练习时有可能因石膏托过重无法完成。